Prestations du contrat Basic :

Remboursement des dépenses de santé dans la limite de remboursement du régime obligatoire uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonné.

 

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MEDECINE DE VILLE (1)  
Consultations Généralistes et spécialistes ( avec OPTAM ) (2) 100% TM
Consultations Généralistes et spécialistes ( sans OPTAM ) (2) 100% TM
Actes techniques médicaux professionnels ( avec OPTAM ) (2) 100% TM
Actes techniques médicaux professionnels ( sans OPTAM ) (2) 100% TM
Radiologie, Biologie, auxiliaires médicaux 100% TM
Pharmacie 100% TM
Transport médical 100% TM
Forfait de 24€ sur acte supérieur ou égal à 120€ ou coefficient supérieur ou égal à 60 100%
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HOSPITALISATION  
Frais de séjour 100% TM
Forfait de 24€ sur acte supérieur ou égal à 120€
ou coefficient supérieur ou égal à 60
100% selon forfait en vigueur
Forfait journalier (hors établissements médicaux-sociaux) illimité au tarif en vigueur
Actes techniques médicaux professionnels ( avec OPTAM-CO ) (2) 100% TM
Actes techniques médicaux professionnels ( sans OPTAM-CO ) (2) 100% TM
Chambre particulière Etablissement conventionné 25€/nuit (limité à 10 nuits par hospitalisation)
Chambre particulière Etablissement non conventionné 15€/nuit (limité à 10 nuits par hospitalisation)
Chambre particulière en ambulatoire Etablissement conventionné 25€
Chambre particulière en ambulatoire Etablissement non conventionné 15€
Accompagnement enfant 20€/nuit (limité à 10 nuits par hospitalisation)
Moins de 15 ans
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CONVALESCENCE PSYCHIATRIE REEDUCATION  
Frais de séjour 100% TM
Forfait journalier (hors établissements médico-sociaux) illimité au tarif en vigueur
Chambre particulière Néant
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DENTAIRE  
Consultations et soins dentaires 100% TM
Prothèse dentaire remboursée AMO (limité à 1750€/an) 100% TM + 100 % BR
Orthodontie (limité à 1750€/an) 100% TM + 100 % BR
Parodontologie remboursée AMO 100% TM
Parodontologie non remboursée AMO Néant
Implant (limité à 1750€/an) Néant
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OPTIQUE (3)  
Moins 18 ans (forfait annuel )
Montures 20€ TM inclus
Verre simple 30€ TM inclus
Verre complexe 90€ TM inclus
Verre très complexe 90€ TM inclus
Lentilles (acceptées AMO) 100% TM
Plus de 18 ans (tous les deux ans)
Montures 30€ TM inclus
Verre simple 30€ TM inclus
Verre complexe 90€ TM inclus
Verre très complexe 90€ TM inclus
Lentilles (acceptées AMO) 100% TM
Lentilles (non acceptées AMO) Néant
Kératotomie 100€/œil
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APPAREILLAGE ET ACCESSOIRES MEDICAUX  
Grand appareillage (ex. fauteuil) Sur étude du dossier avec minimum de 100 % de la BR
Petit appareillage (accepté par AMO) 100% TM + 45€
Prothèse mammaire, capillaire, oculaire (par prothèse médicalement prescrite), 100% TM + 45€
Prothèse ou implant auditif (par prothèse et par an) 100 % BR + 100€
Entretien prothèse auditive (réparation, piles…) 100% TM + 20€/an
Couches pour incontinence 100% TM + 45€/an
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PREVENTION  
Sevrage tabagique 50€ par an (sur prescription médicale)
Vaccin non remboursé par AMO Néant
Scellement des sillons dentaires 100%TM
Ostéodensitométrie 100%TM
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HORS NOMENCLATURE  
Pilules contraceptives non remboursées par AMO
sur présentation de facture et ordonnance du médecin agréé
15 €/trimestre
Soins paramédicaux (chiropracteur, ostéopathe…) Néant
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CURE  
Forfait et honoraires 100%TM
Hébergement curiste 100%TM
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DIVERS  
Abonnement journal VIVA OUI
Assistance vie quotidienne OUI
Frais obsèques (si adhésion avant 60 ans Voir Règlement Mutualiste) 550 €

 

 

TM = Ticket Modérateur
BR = Base du remboursement du Régime obligatoire
AMO = Assuarnce Maladie Obligatoire

 

 

(1) Hors parcours de soins, la baisse du remboursement AMO, n’est pas prise en charge par la Mutuelle
(2) OPTAM(Option Pratique Tarifaire Maitrisée) signée par le médecin généraliste ou spécialiste ou chirurgiens et les Obstétriciens (OPTAM-CO) avec l’assurance maladie obligatoire.Le praticien s’engage à limiter le montant des dépassements d’honoraires.
(3) Un changement de contrat ne modifie pas le delai de renouvellement de l’équipement optique (1 ou 2 ans ).
(4) Ne sont pas concernés pour la vaccination grippe : les cheminots en activités et les bénéficiaires de plus 65 ans.
NOTA : Aucune prise en charge des participations forfaitaires

Les remboursements des dépenses de santé, part complémentaire ou forfaits et allocations sont versées dans la limite des dépenses engagées.

Article 33. Prestations et cotisations des contrats collectifs

Les prestations et cotisations des contrats collectifs sont définies dans les clauses écrites et souscrites entre l’enployeur ou la personne morale et la mutuelle .