Les prestations 2019 pour le contrat Basic

Remboursement des dépenses de santé dans la limite de remboursement du régime obligatoire uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonné.

MEDECINE DE VILLE (1) 
Consultations Généralistes et spécialistes ( avec OPTAM ) (2)100% TM
Consultations Généralistes et spécialistes ( sans OPTAM ) (2)100% TM
Actes techniques médicaux professionnels ( avec OPTAM ) (2)100% TM
Actes techniques médicaux professionnels ( sans OPTAM ) (2)100% TM
Radiologie, Biologie, auxiliaires médicaux100% TM
Pharmacie100% TM
Transport médical100% TM
Forfait de 18€ sur acte supérieur ou égal à 120€ ou coefficient supérieur ou égal à 60100%
HOSPITALISATION 
Frais de séjour100% TM
Forfait de 18€ sur acte supérieur ou égal à 120€
ou coefficient supérieur ou égal à 60
100% selon forfait en vigueur
Forfait journalier (hors établissements médicaux-sociaux)illimité au tarif en vigueur
Actes techniques médicaux professionnels ( avec OPTAM-CO ) (2)100% TM
Actes techniques médicaux professionnels ( sans OPTAM-CO ) (2)100% TM
Chambre particulière Etablissement conventionné25€/nuit (limité à 10 nuits par hospitalisation)
Chambre particulière Etablissement non conventionné15€/nuit (limité à 10 nuits par hospitalisation)
Chambre particulière en ambulatoire Etablissement conventionné 25€
Chambre particulière en ambulatoire Etablissement non conventionné 15€
Accompagnement enfant20€/nuit (limité à 10 nuits par hospitalisation)
Moins de 15 ans
CONVALESCENCE PSYCHIATRIE REEDUCATION  
Frais de séjour100% TM
Forfait journalier (hors établissements médico-sociaux)illimité au tarif en vigueur
Chambre particulièreNéant
DENTAIRE 
Consultations et soins dentaires 100% TM
Prothèse dentaire remboursée AMO (limité à 1750€/an)100% TM + 100 % BR
Orthodontie (limité à 1750€/an)100% TM + 100 % BR
Parodontologie remboursée AMO100% TM
Parodontologie non remboursée AMONéant
Implant (limité à 1750€/an)Néant
OPTIQUE (3) 
Moins 18 ans (forfait annuel )
Montures20€ TM inclus
Verre simple30€ TM inclus
Verre complexe90€ TM inclus
Verre très complexe90€ TM inclus
Lentilles (acceptées AMO)100% TM
Plus de 18 ans (tous les deux ans)
Montures30€ TM inclus
Verre simple30€ TM inclus
Verre complexe90€ TM inclus
Verre très complexe90€ TM inclus
Lentilles (acceptées AMO)100% TM
Lentilles (non acceptées AMO)Néant
Kératotomie100€/œil
APPAREILLAGE ET ACCESSOIRES MEDICAUX 
Grand appareillage (ex. fauteuil)Sur étude du dossier avec minimum de 100 % de la BR
Petit appareillage (accepté par AMO)100% TM + 45€
Prothèse mammaire, capillaire, oculaire (par prothèse médicalement prescrite),100% TM + 45€
Prothèse ou implant auditif (par prothèse et par an)100 % BR + 100€
Entretien prothèse auditive (réparation, piles...)100% TM + 20€/an
Couches pour incontinence100% TM + 45€/an
PREVENTION 
Sevrage tabagique50€ par an (sur prescription médicale)
Vaccin non remboursé par AMO Néant
Scellement des sillons dentaires100%TM
Ostéodensitométrie100%TM
HORS NOMENCLATURE 
Pilules contraceptives non remboursées par AMO
sur présentation de facture et ordonnance du médecin agréé
15 €/trimestre
Soins paramédicaux (chiropracteur, ostéopathe…)Néant
CURE 
Forfait et honoraires100%TM
Hébergement curiste100%TM
DIVERS 
Abonnement journal VIVAOUI
Assistance vie quotidienneOUI
Frais obsèques (si adhésion avant 60 ans Voir Règlement Mutualiste)550 €

 

TM = Ticket Modérateur
BR = Base du remboursement du Régime obligatoire
AMO = Assuarnce Maladie Obligatoire

 

 

(1) Hors parcours de soins, la baisse du remboursement AMO, n’est pas prise en charge par la Mutuelle
(2) OPTAM(Option Pratique Tarifaire Maitrisée) signée par le médecin généraliste ou spécialiste ou chirurgiens et les Obstétriciens (OPTAM-CO) avec l’assurance maladie obligatoire.Le praticien s’engage à limiter le montant des dépassements d’honoraires.
(3) Un changement de contrat ne modifie pas le delai de renouvellement de l’équipement optique (1 ou 2 ans ).
(4) Ne sont pas concernés pour la vaccination grippe : les cheminots en activités et les bénéficiaires de plus 65 ans.
NOTA : Aucune prise en charge des participations forfaitaires

Les remboursements des dépenses de santé, part complémentaire ou forfaits et allocations sont versées dans la limite des dépenses engagées.

Article 33. Prestations et cotisations des contrats collectifs

Les prestations et cotisations des contrats collectifs sont définies dans les clauses écrites et souscrites entre l’enployeur ou la personne morale et la mutuelle .